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Nach Augenverletzung und Gutachten, PUV zahlt nicht

Auge100513

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1 Juli 2013
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22
#1
Hallo,
ich habe bereits letztes Jahr in diesem Forum meinen Unfall vorgetragen und mir Tipps und Anregungen für Heilbehandlungen eingeholt. Nun aber trete ich mit meiner PUV auf der Stelle. Kurz zu meinem Fall: Nach einem Augenunfall mit verbleibender Narbe auf der Hornhaut hat der Gutachter meiner PUV eine MdG meines linken Auges von 8/25 zum Zeitpunkt der Untersuchung festgestellt. In seinem Gutachten schreibt er nun: „Es handelt sich derzeit, wenn man keine weiteren Maßnahmen ergreifen würde, um einen stabilen, abgeschlossenen Zustand.“ In seinem Kommentar sieht er aber auch die Möglichkeit durch konservative Maßnahmen (Anpassung einer Kontaktlinse) oder operative Maßnahmen eine Sehschärfenverbesserung zu erreichen. Während der Untersuchung legte mir der GA dringend nahe etwas zu unternehmen, um eine weitere Verschlechterung zu verhindern. Er befürchtete, dass das verletzte Auge vom Sehakt abgehängt werden könnte. Er könne mir diese Behandlung anbieten und dies habe ich auch dankbar angenommen. Seitdem trage ich nun eine Kontaktlinse und ich sehe auch wieder deutlich besser. Diese Behandlung fliest nun natürlich auch in sein Gutachten ein. Er schreibt nun weiter: „Auch wenn wir davon ausgehen, dass sich nach Abschluss der Kontaktlinsenanpassung die Sehschärfe dauerhaft wieder auf entsprechende Werte verbessern lässt und damit die MdG tatsächlich nur in einem geringen Bereich sein wird, kann ich das nicht mit Sicherheit festlegen und empfehle eine Untersuchung des Versicherten zum Ende des dritten Jahres nach dem Unfall“. U. a. führt er auch an, dass eine operative Maßnahme nicht immer duldungspflichtig ist (ich habe nämlich meiner Versicherung schriftlich mitgeteilt, dass eine intraokulare Operation für mich nicht in Frage kommt. Eine Hornhautverpflanzung ist ja schließlich – zumindest für mich - kein Routineeingriff.)

Die Versicherung hat mir nun 2/25 als Vorschuss bezahlt und gibt an sich gegen Februar 2016 wieder zu melden. Und nun verstehe ich nur noch Bahnhof. Das Gutachten ist für meine PUV erstellt worden und nicht für die GUV. Ich dachte immer hier gilt das Zivilrecht und nicht das Sozialrecht. Wenn einer sein Bein verliert, dann ist das für immer und meine Narbe bleibt ja auch für mein restliches Leben. Ich werde immer daran erinnert, wenn ich die Kontaktlinse abends heraus nehmen muss. Eine Kontaktlinse hat doch den gleichen Zweck wie eine Prothese: „Sie soll den Alltag wieder erleichtern.“ Und was passiert dann in 2 Jahren? Meine Narbe ist dann noch mit Sicherheit da. Wird die PUV nach einem erneuten Gutachten dann Zahlungsfreudiger?

Ist die PUV nun im Recht und ich muss die 2 Jahre abwarten oder sollte ich gleich zum Rechtsanwalt, weil ich in 2 Jahren dann eh einen brauche.

Kann mir jemand einen hilfreichen Tipp geben wie ich mich verhalten sollte?

Ich freue mich schon auf Euere Reaktionen.

Schönen Gruß
Auge100513
 

Lindgren

Erfahrenes Mitglied
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#2
Hallo Auge100513,

herzlich willkommen hier im Forum.

Du hast Anspruch auf die Versicherungsleistung - und zwar nicht als Vorschuss - entsprechend des Zustands, den der Gutachter aktuell festgestellt hat.

Nach meiner Erfahrung verschieben Unfallversicherungen gern eine Entscheidung über ihre endgültige Zahlpflicht und ziehen sich auf Vorschüsse zurück, die sie gering bemessen, damit - natürlich nur im Sinn der Versicherten ;) - keine Überzahlung eintritt, die der Versicherte zurück zahlen muss, falls am Ende der 3-Jahres-Frist ärztlich festgestellt werden sollte, dass sich der Zustand verbessert hat.

Vermutlich hälst du die 8/25, die der Gutachter festgestellt hat, für ausreichend?

Nur als Hinweis (das weißt du aber sicher schon): du brauchst dich im Auftrag der PUV nur einmal jährlich untersuchen zu lassen. Nachuntersuchungen sind nur innerhalb von 3 Jahren nach Unfall zulässig.

In deinen Versicherungsbedingungen dürfte es eine Regelung über Zinsen geben, die das Versicherungsunternehmen bezahlen muss, wenn es seine Versicherungsleistung nicht oder zu spät zahlt.

Ich würde deshalb von der PUV zusammen mit der angemessenen Versicherungsleistung eine Verzinsung des bislang zurück behaltenen Betrags verlangen.

Wenn die Versicherungsleistung nicht über 100.000 € liegt, kannst du - bevor du einen Anwalt einschaltest - den Versicherungsombudsmann in Berlin anschreiben. Das bedarf keiner besonderen Form und ist kostenlos. Hinweise und Vordrucke dazu findest du im Internet.

Derzeit macht die Stiftung Warentest eine Umfrage :) über Erfahrungen mit der Regulierung von Schadensfällen (siehe Finanztest 2/2014; u. a. gibt es darin einen Bericht "Kampf ums Schmerzensgeld"; es geht bei der Umfrage allerdings nicht nur um Schmerzensgeld, sondern um jegliche Schadensregulierung).

Deine Erfahrungen kannst du schicken an: schadenregulierung@stiftung-warentest.de. Da die Regulierungspraxis der Versicherer häufig sehr zu wünschen übrig lässt, wäre ein möglichst großes Echo wichtig :D, damit dieses Thema z. B. über Stiftung Warentest mehr in die Öffentlichkeit getragen werden kann.

Ich wünsche dir viel Erfolg.
mfg
Lindgren
 

Rajo1967

Erfahrenes Mitglied
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#3
Hallo Auge100513,

stimme Lindgren in den Aussagen zu.
Du solltest der Gesellschaft klipp und klar, aber freundlich, mitteilen das Du die Auszahlung der im Gutachten festgestellten Beeinträchtigung erbittest, da dies die gemäß den Bedingungen festgestellte aktuelle unfallbedingte Invalidität ist.

Dabei danach fragen, mit welcher Begründung aus den Unfallbedingungen sie denn einen herabgesetzten "Vorschuss" bzw. die Leistungskürzung begründen und nicht die vertraglich vereinbarte Summe bei Invalidität auszahlen.

LG Rajo
 

Kaesi

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#4
Hallo Auge,

das Verhalten deiner PUV ist richtig und ich würde auf keinen Fall jetzt schon zu einem RA gehen.

Dein Unfall war (ich denke) im Mai 13;), jetzt wurde eine Invalidität durch einen GA festgestellt (obwohl ich mich wundere, dass hier von MdG geschrieben wird, es müsste % der Invalidität heißen)

In der 3-Jahresfrist solltest du auf eine weitere Begutachtung bestehen und nur was in der 3-Jahresfrist als Invalidität bleibt wird ausgezahlt.

Zahlt dann die PUV nicht, kannst du klagen und erst dann zählt die 5%-Verzinsung.

Vorher kostet es dich nur unnütze RA-Gebühren.

Wenn du unsicher bist, suche dir einen guten Fachanwalt und frage nach einer Beratungsstunde, diese kostet ~ 270€. Wenn du eine RSV hast frage nach Kostenübernahme.

Der Ombudsmann bringt ausser viel warme Luft nichts. Traurige Erfahrung.
 

Rajo1967

Erfahrenes Mitglied
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#5
Hallo Auge,

das Verhalten deiner PUV ist richtig und ich würde auf keinen Fall jetzt schon zu einem RA gehen.

Dein Unfall war (ich denke) im Mai 13;), jetzt wurde eine Invalidität durch einen GA festgestellt (obwohl ich mich wundere, dass hier von MdG geschrieben wird, es müsste % der Invalidität heißen)

In der 3-Jahresfrist solltest du auf eine weitere Begutachtung bestehen und nur was in der 3-Jahresfrist als Invalidität bleibt wird ausgezahlt.

Zahlt dann die PUV nicht, kannst du klagen und erst dann zählt die 5%-Verzinsung.

Vorher kostet es dich nur unnütze RA-Gebühren.

Wenn du unsicher bist, suche dir einen guten Fachanwalt und frage nach einer Beratungsstunde, diese kostet ~ 270€. Wenn du eine RSV hast frage nach Kostenübernahme.

Der Ombudsmann bringt ausser viel warme Luft nichts. Traurige Erfahrung.
Hallo Kaesi

Wo hast Du Dein Wissen her, denn es entspricht nicht dem VVG und AUB!

1. ist die Summe einer Invaliditätsentschädigung innerhalb des ersten Jahres auf die Todesfallsumme begrenzt, wenn die Heilbehandlung noch nicht abgeschlossen ist - hier nicht der Fall
2. die 5 % vertragliche Verzinsung greift bei einer Verschlechterung der Invalidität innerhalb der 3 Jahresfrist, hat überhaupt nichts mit ner Klage zu tun
3. wurde die Invalidität bereits festgestellt ohne Tendenz der Besserung

Also bitte erkläre mir bitte, woher Du weißt, das die Unfallversicherung richtig handelt?

LG Rajo

Ps.: mit dem Ombudsmann stimme ich mit Dir überein
 
Zuletzt bearbeitet:

Kaesi

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#6
Hallo Rajo,

selbst erlebte traurige Erfahrung.

Es macht mehr Sinn auf die abschließende 3-Jahresbegutachtung zu warten, wie willst du sonst eine PUV zwingen nach der 1. Begutachtung vollständig abzurechnen.

Mag alles in AUBs geschrieben sein, ob sich ein Versicherung daran hält :confused::rolleyes:.

Hallo Auge, schone deine Kräfte und deinen Geldbeutel, warte die 3-Jahresbegutachtung ab und verpasse hier nicht den Termin.
Sollte deine PUV keine weitere Begutachtung veranlassen, dann beibt dir immer noch selber einen Gutachter zu suchen.

Ich denke aber du wirst zum Ende des 3. Jahres keine großen Probleme haben, da du ja keine Großbaustelle bis.
 

Rajo1967

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#7
Hallo Kaesi,

das geht relativ schnell, wenn man Spielregeln einhält.

Zunächst die Formulierungen benutzen, wie ich sie vorgegeben habe. Innerhalb von spätestens 3 Monaten nach Eingang des Gutachtens kommt die Gesellschaft automatisch in Verzug!

Was meinst Du, wie sich ein guter Fachanwalt freut, wenn er einen solch einen Fall auf den Tisch bekommt.

Mit dieser Vorgehensweise lag die Erfolgsquote bisher sehr hoch. Man muss sich nicht alles gefallen lassen und wenn die Gesellschaft in Verzug ist, dann müssen die auch die Anwaltskosten (auch aussergerichtlich) übernehmen.

LG Rajo

Meine Erfahrung 16 Jahre mit Versicherungen ;-)
 

Kaesi

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#8
Hallo Rajo,

leider läuft es im wirklichen Leben nicht immer so wie es in den Spielregeln steht.

Hier muss man abwiegen ob es sicht vom finanziellen Aufwand lohnt dieses Risiko einzu gehen.

Es gibt ja sogar PUV die auch bei sehr hoher nachgewiesener Invalidität einfach nicht zahlen:rolleyes:.

Gruß
Kaesi
 

Rajo1967

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#10
Na Ihr müßt es wissen, ist nur mein berufliches Umfeld :D
Meint Ihr ich leb im Cybertown?;)

Das einzige, was ich bisher nicht innerhalb von 2 Jahren (innerhalb der 3-Jahres-Frist) durchgesetzt bekommen habe, das sind die Folgen der Borreliose meiner Frau.

Allerdings sind Leistungen aus Folgen von Infektionen durchzusetzen eine ganz andere Liga....

LG Rajo
 

Auge100513

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#11
Hallo,
zunächst danke für die zahlreichen Beiträge. Ich habe hier im Forum um Hilfe angefragt, weil ich nach Erhalt des Gutachtens bereits 2 Schreiben an die Versicherung geschickt hatte und jetzt eine Fortsetzung - oder Präzisierung - vom Gutachter erhalten habe. Dem nun 2. Schreiben des Gutachters konnte ich entnehmen, dass er mit meinen Schriftstücken konfrontiert wurde. Ich habe versucht klar zu machen, dass ein Abschlag nach § 187 Abs. 2 VVG nur vorgesehen ist, wenn die Unfallversicherungsleistung nur dem Grund und nicht der Höhe nach feststeht.

Meine Versicherung übersendet mir lediglich (von meinem GA) eine Fortsetzung des 1. Gutachtens und setzt unter den Briefkopf das Zitat: "Inwieweit ein Dauerschaden verbleiben wird kann zur Zeit nicht eingeschätzt werden. Dies wäre eine reine Spekulation". Weiter kündigt sie nur an im Februar 2016 ein Abschlussgutachten in Auftrag zu geben. Sonst schreibt sie rein gar nichts.

Aus einem persönlichem Gespräch mit meinem GA weiß ich, dass dieser 10 Jahre für die BG als Gutachter tätig war. Für die GUV ist es relevant inwieweit eine gesundheitliche Verbesserung durch verschiedene Behandlungsmöglichkeiten oder Hilfsmittel erreicht werden kann. So klingt auch das gesamte Gutachten und deshalb fühle ich mich auch ungerecht behandelt. Deshalb hat man doch schließlich eine PUV im Zivilrecht

Nebenbei bin ich auch mit der MdG von 8/25 nicht ganz einverstanden, da dies umgerechnet einer Invalidität von 32% entspricht. Nehme ich meine Kontaktlinse abends heraus, dann ist die Welt, zumindest auf dem linken Auge, für mich verschwommen und mehr als 1/3 unbrauchbar. Aber dagegen kann ich immer noch in 3 Jahren nach dem Abschlussgutachten vorgehen.

Ich stehe jetzt vor der Frage, ob ich mir eine Deckungszusage von meiner RSV einholen sollte und einen Fachanwalt konsultiere. Nach den Beiträgen von Lindgren und Rajo1967 hätte ich gute Lust dazu. Andererseits haben die Anderen auch Ihre persönlichen Erfahrungen eingebracht...

Schöne Grüße
Auge100513
 

Rajo1967

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#13
Hallo Auge,

die Deckungszusage der RSV übernimmt der Anwalt in der Regel bevor er tätig wird. Du mußt hier keine zwei Jahre warten.
Es ist nicht meine persönliche Erfahrung, sondern das Vertragsrecht das das bestimmt.

Mit Deiner Einschätzung der Sach- und Rechtslage liegst Du vollkommern richtig.

LG Rajo
 

Auge100513

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#14
Hallo Rajo1967,

danke für die Bestätigung! Und Meggy, Du hast natürlich recht! Ich habe mich falsch ausgedrückt. Die 32% Einschränkung beziehen sich natürlich nur auf mein linkes Auge und damit liegt lt. Gliedertaxe eine Invalidität von 16% vor.

LG Auge
 

Auge100513

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#15
Hallo Rajo1967,

habe Deinen Rat beherzigt und eine Fachanwältin für Versicherungsrecht eingeschaltet. Werde hier weiter vom Verhalten meiner Versicherung berichten.

Bis bald,
Gruß Auge100513
 

Auge100513

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#16
Zwischenzeitlich habe ich einen FA im Versicherungsrecht mit Schwerpunkt Medizinrecht eingeschaltet, aber meine PUV beeindruckt das herzlich wenig. Sie besteht nach wie vor auf eine Nachbegutachtung erst kurz vor Ablauf der 3-Jahresfrist und teilt mir auch mit, dass die ausstehende Schadensregulierung mit 5% verzinst wird. Nur 5% von was? Da der Gutachter eine deutliche Sehverbesserung meines linken Auges mithilfe einer Kontaktlinse angibt wird meine PUV versuchen, diese der Schadensbemessung zugrunde zu legen. Mein RA meint, dass die 5%-Angabe im Antwortschreiben der Versicherung eine raffinierte Taktik darstellt, da dies keine generelle ablehnende Haltung darstellt. Wenn ich meinen Fall weiter forcieren möchte, dann würde ein Gericht eine Nachbegutachtung in Auftrag geben. Mein RA erklärte mir, dass der Ablauf erfahrungsgemäß mehr als ein Jahr dauert und ich somit automatisch die 3-Jahresfrist "auskosten" werde.

Wer hat ähnliche Erfahrungen und lohnt sich der Weg über das Gericht?
 

Rajo1967

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#17
Hallo Auge,

siehs mal von der Seite, wenn Du das abwartest und dann vor Gericht gehst, dann dauert es nochmals die Gerichtszeit länger.

So kommst Du vielleicht in einem Jahr auch zum Abschluss. Ich klage jetzt schon seit 09/12 in dem aktuellen Verfahren gegen die VHV. Allein für die Bennenung eines geeigneten Gutachters hat sich die beauftragte Ärztekammer über 7 Monate zeit gelassen .....

LG Rajo
 

Auge100513

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#18
Hallo Rajo,

vermutlich hast Du recht. Lieber jetzt die Sache ausfechten und ein endgültiges Ergebnis noch vor Ablauf der 3-Jahresfrist erreichen, als in 2 Jahren nochmals 2 Jahre streiten.

Das Stinkt doch!

Diesen "Versicherungsbrüdern" kann man doch keinen Millimeter weit trauen. Wer von den Versicherungskunden da draußen weiß schon, dass eine PUV nur dann einen Wert hat wenn man auch eine RSV hat? In diesem Bewusstsein handeln doch diese Gesellschaften und versuchen das bei Ihren Kunden auszuloten.

LG Auge
 

Auge100513

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#19
Hallo Rajo,

mal eine kleine Zwischeninfo auf meinen Fall (Augenverletzung im Mai 2013) und wie es vermutlich etliche Andere auch schon ähnlich erfahren mussten.

Leider stelle ich nun fest, dass es gegen Spitzfindigkeiten auch mit einem FA für Versicherungsrecht nichts auszurichten gibt.

Der GA stellt auf Nachfrage durch die PUV einfach mal eine mögliche Verbesserung in Aussicht. In wie weit und in welcher Höhe ein Dauerschaden verbleiben wird kann er dann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht sagen und empfiehlt eine Nachbegutachtung vor Ablauf der 3-Jahresfrist. Die PUV argumentiert dann gegenüber dem FA: „Man gehe davon aus, dass keine oder nur eine sehr geringe Invalidität (in meinem Fall am linken Auge) verbleiben wird.“ Damit hat der Versicher nach den Versicherungsbedingungen das Recht, die Höhe der Invaliditätsleistung dem tatsächlich verbleibenden Dauerschaden anzupassen.

Das war's dann und basta!

Ich hätte mir viel Zeit, Geld und Ärger erspart, wenn ich gleich auf die Forumbesucher gehört hätte, die mir das Abwarten nahe legten und rieten, vor Ablauf der 3-Jahresfrist die PUV aufzuwecken.

Schönen Gruß
Auge130513
 

Rajo1967

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#20
Hallo Auge,

da hast Du aber einen sch... Anwalt. Denn die jetzt festgestellte Beeinträchtigung ist die, die auch vergütet werden muss. Es spiel keine Rolle ob sich der Zustand noch verbessert oder nicht, auch die Prognose spielt keine Rolle.
Das würde eine Rolle spielen, wenns sich tatsächlich erheblich bessert und die Gesellschaft einen Nachbegutachtungstermin in Auftrag gibt.

Hast Dich nicht so gut beraten lassen, denn hierzu gibt es auch BGH Urteile.

LG Rajo